構造設備の概要(卸売販売業用）変更届書（薬局、店舗販売業、卸売販売業） | いわき市役所

(1)

別紙様式3　　　　　　　卸売販売業の構造設備の概要

全　体構　造

敷地内建物配置図別紙図面のとおり　　　　　　　

建　物　の　構　造木造・鉄筋・モルタル・（　　）造り　　　建ての　　　階

面積（内法による）

天　井　の　種　類コンクリート・モルタル・板張り・石膏ボード・（　　　　　　　　）床　面　の　種　類コンクリート・モルタル・板張り・タイル・（　　　　　　　　　）

採　　　　　　　光

（人工照明の種類）

蛍光灯　　　　Ｗ　　　　本

換　　　　気自然換気・空調・換気扇電　灯　　　　Ｗ　　　　本（　　　　　　　　　）店舗の平面図別紙図面のとおり

^{冷暗貯蔵設備の寸法}

奥行cm　幅 cm　高さ cm　　　型式　　　　　　　　　・冷暗貯蔵医薬品の取扱いなし　　　　×　　　　×　　　　　容量　　　　　　L

毒薬貯蔵設備の寸法

奥行cm　幅 cm　高さ cm　　　材質

　　　　　　・毒薬の取扱いなし　　　　×　　　　×　　　　　スチール・木　製

倉　　庫

医薬品保管倉庫面積

　　　　　　　　　㎡（分置倉庫の面積を含む）

（分置倉庫までの距離　　　　　ｍ、その面積　　　　㎡、分置倉庫までの略図添付）

医薬品保管倉庫平面図

別紙図面のとおり

（分置倉庫の位置は、付近見取図に記載したとおり）

その他の設備

備　考

（記入上の注意）

(2)

１．建物の構造欄は該当するものを○で囲み、建物における店舗の位置を「３階建ての１階」等と記載すること。２．営業所の面積欄は、営業所全体の面積を記載すること。

３．天井、床面の種類欄は、該当するものを○で囲むこと。その他の場合、（）内にその種類を記載すること。４．冷暗貯蔵設備、毒薬貯蔵設備について、店舗又は調剤室の平面図にその位置を図示すること。

５．医薬品保管倉庫の平面図には、医薬品以外の物をあわせて貯蔵する場合、医薬品専用の区画を朱線により図示すること６．その他の設備には、放射性医薬品の貯蔵設備等を記載すること。

７．備考欄には、その他参考となる事項を記載すること。

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